'Straks zijn er bijna geen patiënten met ernstige uitzaaiingen meer'

René Bernards heeft een optimistisch verhaal: hij voorspelt dat kanker een chronische ziekte gaat worden. Negen van de tien patiënten zullen volgens hem de ziekte in de toekomst overleven, gedurende minstens vijf jaar. Dankzij die voorspelling én door zijn regelmatige optredens in De Wereld Draait Door is de onderzoeker van het Antoni van Leeuwenhoek-ziekenhuis uitgegroeid tot een bekende Nederlander.

Maar beloofde Bernards (66) - tevens hoogleraar aan het UMC Utrecht - niet te veel? Kanker is een hardnekkige ziekte, een veelkoppig monster dat zich moeilijk laat bestrijden. Om die reden kreeg de voorspelling van Bernards in 2013 een sceptisch onthaal.

Was u niet te optimistisch?

'Dat denk ik niet. De scepsis neemt ook af. Dat de meeste patiënten hun kanker zullen overleven, is nu zes jaar later niet meer zo'n gewaagde uitspraak. Want we hebben veel nieuwe behandelmethodes gekregen waardoor de overlevingskansen van patiënten toenemen.'

'Chirurgie hadden we natuurlijk al heel lang, en sinds begin vorige eeuw hadden we ook de eerste primitieve vormen van radiotherapie, bestraling. In de jaren vijftig kregen we chemotherapie. Daar is bijna twintig jaar geleden de doelgerichte therapie bijgekomen. Die pakt specifiek de eiwitten aan die zijn gemuteerd in kanker.'

'De gerichte therapie komt voort uit een belangrijk keerpunt: de ontrafeling van het menselijk genoom rond 2001. We konden toen de genetische veranderingen van honderdduizenden tumoren in kaart gaan brengen. Tot onze verrassing bleken bepaalde mutaties waarvan we dachten dat die bijvoorbeeld alleen in borstkanker voorkwamen, ook voor te komen in andere vormen van kanker. Dat was een cruciaal inzicht.'

'De farmaceutische industrie zat ook niet stil. Die heeft een groot aantal middelen ontwikkeld die specifiek gericht zijn tegen die gemuteerd eiwitten. Dat is echt een lastige klus. Zo'n gemuteerd eiwit verschilt vaak maar een heel klein beetje van het eiwit in normale cellen. Een medicijn moet dus enorm selectief te werk gaan, zodat alleen de tumor wordt aangepakt. Dat lukt nooit voor 100%, maar gerichte therapie is vaak veel selectiever dan conventionele chemotherapie.'

'Kortom: we hebben chirurgie, bestraling, chemo, gerichte therapie en rond 2011 is daar nog immunotherapie bijgekomen.'

Dan gaat het om nieuwe medicijnen als nivolumab en pembroluzimab. Hoe belangrijk is die immunotherapie?

'Het is een enorme aanwinst. Dankzij deze middelen kan het lichaam van patiënten plotseling kankercellen herkennen als lichaamsvreemd en gaat het immuunsysteem die kankercellen te lijf.'

'We snappen steeds beter hoe we immunotherapie moeten inzetten. Medicijnen als nivolumab en pembrolizumab waren eerst een succes in de bestrijding van melanoom, een vorm van huidkanker, en vervolgens ook bij longkanker. Inmiddels blijkt immunotherapie ook heel effectief in de bestrijding van andere vormen van kanker, zoals blaaskanker en sommige vormen van darmkanker.'

'Chemo of gerichte therapie geeft vaak zes tot twaalf maanden uitstel voor patiënten bij wie de kanker al is uitgezaaid. Het grote voordeel van immunotherapie is dat die bij sommige patiënten met uitgezaaide kanker echt een langdurige respons geeft. We zien patiënten die tien jaar nadat ze zijn behandeld voor uitgezaaid melanoom nog steeds ziektevrij zijn. Dat is echt spectaculair. Vroeger was een melanoompatiënt met uitzaaiingen kansloos.'

Toch werkt immunotherapie niet altijd?

'Het werkt nog niet voor alle vormen van kanker, maar dat wil niet zeggen dat het nooit gaat werken. De vraag is hoe we immunotherapie aan de praat krijgen bij patiënten waar het niet werkt. Het probleem is dat niet alle kankercellen hetzelfde reageren. Zeker naarmate een tumor groter is, zijn er meer kankercellen en is er ook een grotere heterogeniteit. Dat wil zeggen dat niet alle cellen hetzelfde reageren.'

'Er zal dus vaak een groepje cellen zijn dat ongevoelig is voor een bepaalde behandeling. Daarom moeten we therapieën in combinatie geven. Het geheim van kankerbehandeling zit in de combinatie van therapieën met verschillende werkingsmechanismen. De ziekte kan dan veel moeilijker resistentie ontwikkelen. De grote vraag is nu wat de juiste combinaties zijn.'

Dus we gaan naar combinaties van immunotherapie met gerichte therapie of chemo?

'We zien inderdaad steeds vaker dat immunotherapie een goede combinatie kan vormen met chemotherapie. Maar een combinatie met bestraling kan ook, of combinaties van twee immunotherapieën.'

'Waar ik bedenkingen bij heb, is dat de farmaceutische industrie momenteel in haar onderzoek succesvolle immunotherapieën met van alles combineert. Omdat ze denken: laten we kijken of het werkt. Dat is een aanpak. In de academische wereld denken we anders. We willen in het lab begrijpen wat er gebeurt voordat we iets in de praktijk gaan proberen.'

Maar meteen uitproberen gaat waarschijnlijk sneller?

'Ja. Maar het is ook heel duur. En er lopen momenteel 2000 patiëntenonderzoeken met immunotherapieën in diverse combinaties. Dat is enorm, dat kost miljarden en daar worden geneesmiddelen niet goedkoper van. Aan die onderzoeken nemen miljoenen patiënten deel. Terwijl het niet is gebaseerd op wetenschap. Het is de aanpak van fool around and hope to get lucky.'

Is dat onderzoek dan wel ethisch verantwoord?

'De farmaceutische bedrijven krijgen toestemming omdat de patiënten die deelnemen uitbehandeld zijn. In die groep mag je nieuwe ideeën uitproberen. Maar je kunt er ook voor kiezen om dingen echt uit te zoeken. Met goed labonderzoek is soms te voorkomen dat patiënten worden blootgesteld aan behandelingen die toch niet gaan werken.'

Hoe staan we er inmiddels voor wat betreft de overlevingskans van kankerpatiënten?

'Het gemiddelde voor alle kankersoorten zit op 65% voor een overleving van vijf jaar of meer. En in dat percentage is het effect van gerichte therapie en immunotherapie nog nauwelijks opgenomen.'

Bernards pakt zijn computer erbij en gaat naar de website van het Amerikaanse Nationale Cancer Institute. 'Hier is te zien dat 98% van de patiënten met prostaatkanker de eerste vijf jaar van hun ziekte overleeft. Bij borstkanker is dat 89,9%. Er zijn dus nu al vormen van kanker die voldoen aan mijn definitie van een chronische ziekte, namelijk dat negen van de tien patiënten langer dan vijf jaar overleven.'

'Maar we hebben ook ellendelingen als alvleesklierkanker met 9,3% overleving. Of longkanker, met 19,4%. Longkanker is een van de meest voorkomende vormen van kanker en die trekt het gemiddelde overlevingspercentage enorm naar beneden. En longkanker is in veel gevallen te voorkomen, als de overheid eindelijk eens in actie kwam en het roken aan banden zou leggen.'

Is er ook belangrijke vooruitgang geboekt door vroege detectie? Bijvoorbeeld door de mammografie voor het opsporen van borstkanker of de poeptest voor darmkanker?

'Ja. Dat werkt. Want bij alle vormen van kanker geldt: hoe kleiner de tumor hoe groter de kans op genezing. Het geheim van de smid is vroege detectie.'

'Waar we naartoe gaan, is een test die alle vormen van kanker kan opsporen in een vroeg stadium. Dat kan. De eerste test komt mogelijk volgend jaar al op de markt, waarschijnlijk een bloedtest van het biotechbedrijf Grail. Ik heb daar onderzoeksresultaten van gezien en die zijn buitengewoon veelbelovend.'

Hoe werkt dat dan?

'Bij kankercellen gaan veel celdelingen mis. Daardoor komt DNA uit de celkern vrij en dat komt in het bloed terecht. Als we heel gevoelig kunnen meten, kunnen we dat kanker-DNA uit het bloed analyseren op de aanwezigheid van mutaties. En bij de aanwezigheid van bepaalde mutaties is de kans heel groot dat iemand kanker heeft.'

'Dit soort bloedtesten zal de komende jaren snel nauwkeuriger worden en ook goedkoper. Ik verwacht dat deze test over vijftien jaar standaard in het bevolkingsonderzoek zit voor mensen van boven de vijftig jaar oud. We kunnen dan patiënten gaan behandelen voordat ze klachten hebben, zelfs voordat de tumor zichtbaar is op een MRI-scan.'

'Sommige mensen kunnen niet geloven dat kanker een chronische ziekte zal worden, omdat sterk uitgezaaide kanker heel lastig is te genezen. Maar dan gaan ze ervan uit dat er dan nog veel patiënten met uitzaaiingen zullen zijn. Terwijl ik verwacht dat we bijna geen patiënten met ernstige uitzaaiingen meer hebben als we routinematig gaan screenen.'

Het interview loopt ten einde als Bernards zegt: 'Nog één ding.' Hij heeft nog een kwestie, of misschien moeten we zeggen een dringend advies dat hij aan de lezer wil meegeven. En dat is: ga als patiënt alsjeblieft naar een ziekenhuis waar medisch specialisten zitten die zich hebben toegelegd op jouw vorm van kanker. De vernieuwingen in de behandelingen van kanker gaan zo snel dat het voor medisch oncologen in sommige regionale ziekenhuizen niet bij te houden is. 'Ik zie daar een groot probleem opdoemen als je ziet wat er aan innovaties aankomt en als je ziet hoe conservatief de medische gemeenschap is. Het is nog vaak: wat de boer niet kent, vreet hij niet.'

Volgens Bernards is er maar één oplossing: Nederland moet de oncologische zorg concentreren in een aantal topcentra. Tot die tijd doen patiënten er verstandig aan zelf naar een gespecialiseerd ziekenhuis te gaan. 'Mensen zijn wel bereid vijftig kilometer te rijden naar een sterrenrestaurant. Maar als ze kanker krijgen, kiezen ze vaak voor het ziekenhuis om de hoek. Dat zou in mijn hoofd niet opkomen.'