Register - LoveLife Run | Terneuzen

Maak een account aan
Patientenvragenlijst
Creëer je actiepagina
Team Details

Create Account
Already have an Account

Persoonlijke gegevens

LET OP: Je kunt niet met 1 mailadres meerdere personen inschrijven. Voor meer informatie kijk onder het kopje ‘Het evenement > veelgestelde vragen’

First Name *

Prefix

Last Name *

Email Address *

Password*

Mobile *

Date of Birth *

Shirt Size *

Stichting Fight cancer mag mijn e-mailadres gebruiken om mij berichten te sturen. Fight cancer verstrekt mijn e-mailadres niet aan andere partijen. Let op: als je niet akkoord gaat, kun je ook geen verdere informatie over deze actie ontvangen.

Yes No

Adres

(enter address manually)

Unit NumberStreet Number *

Street *

City *

Postcode *

State *

Country *

Contactgegevens in geval van nood

Vul hier de contactgegevens in van de persoon die wij kunnen benaderen in geval van nood

First Name *

Last Name *

Contact Number *

Relationship to you

Fight cancer gaat vertrouwelijk om met jouw informatie en onderstaande antwoorden zullen enkel gebruikt worden met betrekking tot LoveLife Run.

Waarom wil je meedoen? *

Wat is je diagnose? *

Wat is de status van je behandeling? *

Nog bezig
Afgerond

Heb je ervaring met hardlopen? *

Sport je op dit moment? Zo ja, wat en hoe vaak per week? *

Heb je ooit een sportblessure gehad? *

Heb je ooit pijn op de borst gehad of kortademig geweest tijdens of net na het sporten? *

Zijn er bij jou of in je familie personen bekend met hart- en vaatziekten? *

Is je gewicht de afgelopen 6 maanden stabiel gebleven? Zo niet, waar kwam dat door? *

Ben je ooit eerder sportmedisch gekeurd? Kwamen daar bijzonderheden uit? *

Heb je de afgelopen 6 maanden medicatie gebruikt? Zo ja, welke en wanneer? *

Hoe is de huidige situatie m.b.t. de oncologie? *

Gebruik je nu nog medicijnen of moet je de komende periode nog medicijnen gebruiken? *

Hoeveel glazen alcohol drink je per week? *

Wat is je lengte en gewicht? *

Gebruik je drugs of rook je? *

Ben je door iemand van het ziekenhuis, fysiotherapie praktijk of inloophuis getipt over de LoveLife Run? Vul hier dan zijn/haar naam in

Create Account

Already have an Account

Already have an Account with us?

Persoonlijke gegevens

Adres

Contactgegevens in geval van nood

Kom in actie

Onderzoek

Over Fight cancer

Kom in actie

Onderzoek

Over Fight cancer